Ungeplante Auslands-OP und Kostenübernahme

Ja, auf den geringen Preis sollte man auch hinweisen. denn diese Versicherungen sind wirklich nicht teuer, insbesondere nicht, wenn man eine Jahresversicherung abschließt. Der Preis ist da im Vergleich mit zu zahlenden Leistungen in einem Krankenhaus im Ausland ein Klacks, ist nix.

Mein Jahresbeitrag beträgt derzeit 27 €.

Und noch eins: Für kleinere Verletzungen, Beschwerden kann man auch zu einem niedergelassenen Arzt gehen, gibt oft Ärztehäuser in größeren Ortschaften. Dort (war auf Zypern) kostete mich die Behandlung rund 60 € und war 1A. Die Kosten wurden natürlich ebenfalls von der Versicherung übernommen.

Üblicher Ablauf in solchen Fragestellungen: AOK leitet die bei ihr eingereichte Rechnung weiter an die Deutsche Verbindungsstelle Krankenversicherung Ausland, angesiedelt beim GKV-Spitzenverband.

Die ermitteln den erstattungsfähigen Betrag und teilen es der AOK mit, die wiederum ihrem Versicherten. Der kann sich natürlich anwaltlicher Hilfe (Achtung: wir befinden uns im Sozial- nicht Vertragsrecht) bedienen, wobei die Erfolgsaussichten bestenfalls als dürftig anzusehen sind. Vor den Sozialgerichten besteht übrigens keine Anwaltspflicht, man kann seine Ansprüche also auch versuchen alleine durchzusetzen.

Die AOK als Körperschaft des öffentlichen Rechts unterliegt der Rechtsaufsicht des Bundeslandes in dem sie ihren Sitz hat. Regelhaft ist dies das Sozialministerium. Die AOK wird regelmäßig, wie andere gesetzliche Krankenkassen auch, einer aufsichtsrechtlichen Prüfung unterzogen. Überschreitet die Krankenkasse ihren Ermessensspielraum, zahlt also im hier diskutierten Fall mehr als 140 € aus, wird dies aufsichtsrechtlich beanstandet und der entstandene finanzielle Schaden ist auszugleichen. Bestenfalls durch eine Vermögensschaden-Haftpflichtversicherung. Bestenfalls!

Das Vorgehen der AOK ist mitnichten zu beanstanden. Das mag dem geneigten Urlauber nicht gefallen, ist aber so. Wie schon an anderer Stelle ausgeführt, wundern sich die Krankenkassenfuzzis bundesweit täglich über die offensichtliche Vielzahl an Urlauber:innen die ohne privaten Auslandsschutz unterwegs sind. Dabei ist die Frage ob EU oder Nicht-EU übrigens sekundär.

@ahotep sagte:

Wurde die AOK auch unverzüglich informiert bei Einweisung und auf Kostenübernahme angesucht? Man hat ja eine Notfallnummer, die man sofort anrufen kann. Den Satz den die AOK übernehmen würde und der Satz eines Privatpatienten klaffen nun einmal weit auseinander. Wenn die Rechnung falsch oder unzureichend ausgestellt ist, wird ebenfalls negativ beschieden. Übrig blieben die unstrittigen 140,00 Euro.

So oder so, ohne Auslandskrankenversicherung fährt man nicht ins Ausland. Schnell landet man auf dem OP Tisch und im KH und dann ist das Geschrei groß.

Hier mal ein ähnlich gelagerter Fall klick

Wie bereits erwähnt, hatte der Patient eine Auslandskrankenversicherung bei der AoK, die sämtliche Kosten der Operation übernommen hätte, wenn sie in einem staatlichen Krankenhaus durchgeführt worden wäre. Die Erstaufnahme und Diagnose erfolgten ebenfalls in einem staatlichen Krankenhaus, wo dem Patienten mitgeteilt wurde, dass aktuell und in den nächsten Tagen kein Chirurg verfügbar sei, um den Beckenbruch zu operieren. Daher wurde er in eine Privatklinik weitergeleitet. Natürlich war ihm bewusst, dass die AoK nicht die Sätze der Privatklinik übernehmen würde. Es wirkt nur wenig überzeugend, dass die Kosten, die der AoK entstanden wären, wenn er im staatlichen Krankenhaus operiert worden wäre, nur 140 Euro betragen hätten – weniger als 3% der Kosten, die in der Privatklinik angefallen sind. Diese Privatklinik hat zudem einen Vertrag mit der SGK, was bedeutet, dass die Kosten maximal 200% über denen liegen dürfen, die als Vertragssatz für ein staatliches Krankenhaus gelten. Selbst wenn die Privatklinik auf alle Sätze einen Zuschlag von 200% aufgeschlagen hat, dann bedeutet dass, dass sich die Kosten in dem staatlichen Krankenhaus auf mindestens 2000€ belaufen würden. 

Im dem von Ihnen verlinkten Fall wurden immerhin über 16% erstattet.

Die Forenansprache ist Du, we in den Forenregel akzeptiert. Wie geschrieben, einen Anwalt konsultieren, das sollte gerichtlich geklärt werden und vorher das okay der Rechtsschutzversicherung einholen.

Unsere Nachbarin ist letztes Jahr in der Türkei gestürzt und brach sich die Hand. Sie wurde dann vom Hotel in die nahegelegene Privatklinik gebracht und dort operiert. Die Kosten hat sie Vorort selbst getragen und hat zu Hause dann die Rückerstattung bei ihrer Auslandskrankenversicherung beantragt. Die lehnte die Kostenübernahme ab mit der Begründung, dass die Operation in Deutschland billiger gewesen wäre...

Nach langem Hin und Her hat sie dann mit dem Anwalt gedroht. Ihren Rechtsschutz hat sie übrigens bei der gleichen Versicherung. Sie hat dann tatsächlich alle Ausgaben zurückerhalten, ohne tatsächlich einen Anwalt einzuschalten.

Edit: Sorry, ich hatte dem letzten Post entnommen, dass der Patient eine Auslandskrankenversicherung hatte, dem ist aber wohl nicht so. Von ihrer "normalen" Krankenkasse hat unsere Nachbarin kein Geld erhalten.

Auch wenn du immer wieder betonst das dein Bekannter den Auslandskrankenschein der AOK hatte - war denn der überhaupt noch gültig? Ich glaube die sind immer zeitlich befristet, das könnte bei langem Aufenthalt schon mal ein Problem werden. Und ehrlich ich glaube nicht das eine Hüft-op in der Türkei (weder in einem staatlichen Krankenhaus und erst recht nicht in einer Privatklinik soo billig ist, wie die Rechnung deines Bekannten - auch wenn für Ihn die Summe heftig ist. Das lässt schnell die Vermutung aufkommen die AOK hat den Satz der türkischen, staatlichen Krankenhäuser direkt mit der Klinik abgerechnet und dein Bekannter hat die Rechnung z.B. für Einzelzimmer, Chefarzt usw. bekommen, auch wenn er gar nicht danach gefragt wurde.

Aber anscheinde musste er ja wenigstens den Heimflug nicht mit einem Sanitätsflugzeug antreten, sonst wären wir hier ganz schnell im 6-stelligen Bereich.

Und Rückholaktionen werden nie von der GKV übernommen, nicht mal innerhalb der EU. Bestes Beispiel meine Nachbarin (zum Glück mit Auslandsreise-KV: Wir wohnen hier ca. 30 km von der Grenze nach Tschechien. Sie ist in Tschechien mit dem Motorrad schwer gestürzt, auch von der Seite 30 km von der Grenze weg. Wurde natürlich in eine tschechische Klinik gebracht und dort auch gut behandelt - bis auf die vorhandene Sprachbarriere. Nur heim, nachdem das Ok der Ärzte da war ging es im Rollstuhl nur weil die Auslandsreisekrankenversicherung übernommen hat, sonst hätte der Sohn wahrscheinlich ein deutsches Taxi mit Rollstuhlrampe organisieren müssen.

Hinweise und Hilfestellung gab es jetzt genügend. Alles weitere sollte ein Rechtsanwalt klären, da der Sachverhalt doch recht kompliziert zu sein scheint. Danke für die vielen hilfreichen Beiträge, besonders von Du_darfst